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614046 人次 2018-11-09

前言

失智症患者中,大概有90%以上的患者會出現問題行為,這些問題可能不會同時出現在一個患者身上,且依病患的病程不同會有嚴重程度的差異。下列症狀為台灣臨床失智症患者最常見精神問題行為,並非涵括所有的內容;實際上從(表1)中可看到失智症長者的 一般特性,其中因個人的性格、生活史、照顧者的協助態度、生活環境等錯綜複雜的要素,使得個別差異明顯。

表1. 失智症長者的一般特性

基本症狀

記憶力衰退 ,時間、場所、人物等定向感障礙,計算能力減退,認知力減退,理解力,判斷力衰退。

日常生活能力的障礙

穿脫行為障礙,飲食攝取行為障礙, 排尿、排便行為障礙(失禁), 入浴行為的障礙,步行障礙(臥床不起)

行為異常(問題行為)

遊走、吼叫、日夜顛倒不分、攻擊行為、撕衣行為、不潔行為、弄火行為、收集癖、色狼行為

伴隨的精神症狀

過食、異食、自傷、自殺企圖、不眠、興奮、譫妄、抑鬱、躁症、幻覺 、妄想、情感失控、人格變化

身體症狀

運動障礙、構語障礙、吞嚥障礙、攝食障礙

茲就其明顯的症狀表現及如何對應,簡單陳述如下:

【一、 妄想錯覺】
現實中未曾發生過事件、常見於中、重度失智症患者的症狀,它是一種「不實,但令患者深信不疑的想法」。妄想的內容非常多元,歸納為有人偷他的東西、認為自己房子不是自己的房子,吵著要回家、覺得被遺棄或被害… 等。因此在照護上重要的是了解患者的需求,同理他的感受,然後以他感興趣的事物試著轉移他的注意力。

【二、 幻覺】
路易氏體、血管型失智症或阿茲海默型的失智症患者到了中、重度時,產生幻覺的機率相當大, 尤其是路易氏體型的患者,發生幻覺的情況特別普遍且強烈。
失智症患者的幻覺與精神病患的有些不同,精神病患是以「聽幻覺」為主,但失智者通常會發生「視幻覺」的現象 。其幻覺內容相當多元,可能包括看到熟人、已逝去的親人、陌生人、小孩、動物、昆蟲、蛇等 。幻覺雖然是一種假象,但對於病患而言,對他所經歷的幻覺,他通常以為是真實的,患者通常對這樣假象相當堅持。因此,在照護上若是反光造成的問題,可用窗簾把窗子蓋起來,或把玻璃換成毛玻璃或白霧玻璃;加強夜間室內的照明,也可減少幻覺的發生。

【三、 情緒障礙】
情緒問題包括:情緒低落、憂鬱 、焦慮及恐懼、害怕落單、嚴重依附照護者,因此在照護上儘量安排住民有興趣的、能參與的活動,以減少重複的頻率,可考慮到日照中心參與活動。
躁動的行為包括攻擊別人(踢人、抓人、咬人、吐口水)及重複性的行為(講同樣的話,問同樣的問題)。通常這些行為 出現在失智症較為嚴重時,當住民發生此類問題行為時,照顧者須注意避免環境的吵雜。

【四、 遊走及走失】
遊走指的是失智症患者一種漫無目的的走動行為,使得患者走失或迷路,甚至進入不安全的環境, 對自己造成傷害。遊走的現象會發生在各個類型的失智症患者身上,有將近六成的失智症患者會有不同程度的遊走行為,因此在照護上減少環境中噪音與混亂的狀況,若環境許可,可設置一個 循環性的、安全的遊走通道,並用窗廉或屏風將主要出入口遮蔽起來,以免患者看到門就想出去 ,而門窗應加鎖,或採用不易打開的鎖閂裝置,或在出入口加裝風鈴或感應器。
有的遊走行為似乎是沒有目的,有些似乎有某種特定的目的,可能是想尋找食物、喝水、上廁所或者想回以前的家、找老朋友或家人或者在不熟悉的環境中想尋找熟悉的人或物,需要照顧者花費時間細心觀察,嘗試尋找原因再做因應。

【五、 不適當的行為】
包括一再重複之活動、不適當地收或藏東西和不適當的性行為。言語或行為的重複據國內統計約佔62.8%,而言語重複是發生在失智症早期,有時會重複說說過的話,有時是連續好幾天問相同的問題;到失智症中期重複頻率增加,使照顧者不勝其煩。行為重複則較常出現在中期之後,患者會重覆買相同的東西、重覆要求吃飯、或重覆一些無目的地的動作,如:開關抽屜、翻箱倒櫃、開關房門等。
當住民發生此類不當行為時,照護工作人員不要有太激烈的反應,應以溫柔而堅定地態度轉移他的注意力。

【六、 暴力或攻擊行為】
住民會出現暴力行為,通常是因為被勉強或被阻擋做某事,感覺受挫而產生的反應。尤其到了中後期喪失對社會行為及是非判斷的能力、無法接受負面的感覺或挫折、容易誤解別人的語言及行為而變得易怒、激動或因為幻覺而有暴力行為。
照顧者應避免在聲音或行動上讓住民有生氣或不耐煩的感受,應以正面、接納的表達方式安撫 。

【七、 拒絕行為】
住民到了病程後期往往會成為「永遠的反對黨」,不想吃飯、不想洗澡、不想散步…,什麼事都不想做。此時需要照顧者更多的耐心及愛心去包容,嘗試用各種可能的辦法引導住民參與一些活動, 或在照護上可營造氣氛良好的環境,讓住民較願意去做照顧者要求的事,也可了解住民的背景文化及喜好,針對他所在乎的事物來引導他…等方法。

【 八、 不潔行為】
失智症住民可能會忘記廁所的位置、忘記身體要上廁所的感覺與訊號,或不知如何以言語表達其上廁所的需要,而造成失禁或隨地大小便情形。
掌握住民想上廁所訊號,住民想上廁所時,可能會坐立不安、走來走去像在找什 麼、或是拉扯下半身衣服等,可引導如廁、或將廁所位置明顯標示。

【九、 日落(黃昏)症候群】
最近有些學者將日落症候群當作另一種BPSD,認為可能和日夜節律的破壞有關係,他們指出日夜節律的調節中 樞是在上視交叉核,而失智症腦部的退化可造成上視交叉核的病變,導致日夜節律的破壞,形成夜間體溫振幅較低,體內活力反而增加的不同步調情況而造成。
白天可以接受日曬或燈照,有研究顯示失智長者伴有躁動行為者如在早上接受一小時光照可增加晚上的睡眠時數。白天時段可以安排適度的活動或運動,以消耗過多的體力,並幫助夜晚的睡眠;傍晚時,可以播放輕音樂,讓住民適度的紓解情緒。

【十、 特殊夜間問題行為】
常見的夜間困擾包括:睡眠障礙、跌倒、尿失禁等,照護相關注意事項分述以下:

照護問題 可能原因 處理原則與建議

睡眠障礙
斷續睡眠
日夜顛 倒

白天活動量不足
環境干擾
工作人員執勤或其他住民造成的干擾

*規劃整天規律的生活作息,儘量簡單清楚規律
*每天提供二次、每次十五分鐘的日光浴活動,可以改善生活節律與憂鬱情緒
* 佈置夜間的休息情境,照護者放低音量、配合調整光線
*給予長者現實導向 告知是夜間情境
*分析無法入睡原因,依原因給予協助

跌倒

服用鎮靜安眠藥物夜間起身移位時眩暈致跌倒
環境設施起身移位扶手與照明等

*服藥後至入睡前需特別留意長者動態
*採集中照護原則,儘可能讓長者保持在工作人員視線內
*對於跌倒的高危險群,可嘗試於長者床旁設置離床感應器或可發出聲響的感應器,以利提升工作人員警 覺性
*床旁擺設足以支撐長者起身移位的扶手或重心穩固的椅子等,以協助長者起身時使用
*加強夜間探視頻率與記錄

尿失禁

熟睡而忘了如廁
來不及如廁
泌尿道感染
睡前進食與喝水量較多

*減少睡前的液體攝取量
*適時調整如廁的方便性,就近備妥活動馬桶坐椅或簡易尿壺,以備不時之需
*記錄夜間如廁情形,就醫時可提供作為參考
*注意室內温度,避免因起床如廁之温差,引起長者不適
*如長者熟睡不易叫醒,勿予勉強,但應加強巡視,如擔心來不及如廁尿溼床單,可於床上加舖橡皮中單防護

當遇到患者的問題行為時,請照護者或家人記得一個口訣:「順勢、轉彎」,只要好好地利用這個口訣,通常就能化解一些 難處理的狀況。如果硬要與患者爭辯,只會收到反效果,反而壞了病患及家屬的情緒。當然如果遇到患者的暴力或不恰當行為時,就不能「順勢」了,而應馬上改變身段、用溫和的方式轉移他的注意力才是。

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